Solicitud para HCAP Programas de Ayuda Financiera
Gracias por escoger el Centro de Salud del Condado Fulton (Fulton County Health Center) por sus necesidades de asistencia médica.
Incluida hay una solicitud para la ayuda financiera por servicios proveídos en el Fulton County Health Center, FCHC Medical Care, Fulton County OB/GYN, Delta Medical Center, Fayette Medical Center, West Ohio Family Physicians, West Ohio Orthopedics (ortopedia) y West Ohio Pediatrics (pediatría). **Los otros proveedores que desempeñan servicios en el Fulton County Health Center, pero no se cubren debajo de esta póliza incluyen Patología (Dr Paneda), Radiología (Dr Pole), Médicos de la Sala de Emergencia (ProBill – HLES), Anestesia (NAP), y Curación de Heridas (Dr Nazzal).
Por favor, que este consciente de que los Consejero(s) Financiero(s) pueden pedirle a Ud. la información siguiente para procesar su solicitud financiera para darle a Ud. el mejor beneficio.
Por favor, llame la Financial Counseling Office (Oficina de Consejos Financieros) con cualquier pregunta, para hacer cita, o para recibir ayuda en llenar su solicitud. Estamos disponibles los lunes — los miércoles (8:00 am a 5:00 pm) y los jueves y viernes (8:00 am a 4:30 pm) por llamarnos a 419-330-2669 (opción # 2).
Obligatorio para el Procesamiento:
- TODAS las preguntas deben estar contestadas
- Enumerar todos los miembros de familia que viven en la casa con el paciente, sus edades, y su parentesco al paciente
- TODAS las líneas de INGRESOS deben estar llenadas (Incluya 3 y/o 12 meses) antes de la fecha de servicio
- Si se declara CERO INGRESOS, Ud. DEBE incluir una declaración de como sobrevive financieramente
- La solicitud debe estar FIRMADA y FECHADA POR EL PACIENTE a menos que el paciente es un dependiente/está fallecido/ tiene un poder notarial
Solicitud Adicional: (se la pueda pedir para programas financieras adicionales)
- Solicitó Medicaid
- Copias de los ingresos actuales y los impuestos del año anterior
Adjuntar copias actuales de todas las facturas médicas (Médica, Recetas, Dental y Vision) - Deuda a Ingresos
- ¿Tiene una cuenta de ahorros para gastos medicos (HSA) o de gastos flexible (FSA)? Nos debe proveer el estado más reciente que muestra el saldo disponible.
- Su respuesta rápida en llenar y devolver su solicitud financiera le ayudará evitar las facturaciones en el futuro y/o la actividad potencial del recobro de impagados.
FULTON COUNTY HEALTH CENTER
CASHIER OFFICE
725 SOUTH SHOOP AVENUE
WAUSEON, OH 43567
419-330-2669 opción 2
HORARIO DE OFICINA:
lunes – miércoles 8:00 AM – 5:00 PM
jueves – viernes 8:00 AM – 4:30 PM
Miembros de la familia | HCAP | Caridad |
---|---|---|
1 | 12,060 | 24,120 |
2 | 16,240 | 32,480 |
3 | 20,420 | 40,840 |
4 | 24,600 | 49,200 |
5 | 28,780 | 57,560 |
6 | 32,960 | 65,920 |
7 | 37,140 | 74,280 |
8 | 41,320 | 82,640 |
Fecha de servicio 31/1/2017 – 12/1/2018
Añada $4,180 por cada persona adicional
si la unidad de familia tiene más de 8 miembros.
Miembros de la familia | HCAP | Caridad |
---|---|---|
1 | 12,140 | 24,280 |
2 | 16,460 | 32,920 |
3 | 20,780 | 41,560 |
4 | 25,100 | 50,200 |
5 | 29,420 | 58,840 |
6 | 33,740 | 67,480 |
7 | 38,060 | 76,120 |
8 | 42,380 | 84,760 |
Fecha de servicio 13/1/2018 – Presente
Añada $4,320 por cada persona adicional
si la unidad de familia tiene más de 8 miembros.
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