Solicitud de Asistencia Financiera

Gracias por escoger el Fulton County Health Center (FCHC) por sus necesidades de asistencia médica.

Incluida hay una solicitud para la ayuda financiera por servicios proveídos en el Fulton County Health Center. **Otros proveedores que desempeñan servicios en Fulton County Health Center, pero no se cubren debajo de esta póliza, incluyen: Patología, Radiología, Médicos de la Sala de Emergencia, Anestesia, y Cuidado de Heridas).

Por favor, que esté consciente de que los Consejero(s) Financiero(s) pueden pedirle la información siguiente para procesar su solicitud financiera para darle el mejor beneficio a usted.

Su respuesta rápida en completar y devolver su solicitud financiera ayudará evitar las facturaciones futuras y/o el recobro potencial de los impagados.

Por favor que llame a la Financial Counseling Office (la Oficina de Consejos Financieros) con cualquier pregunta, para hacer la cita o para recibir ayuda en rellenar su solicitud. Podemos estar contactados los lunes – los viernes (8:00am a 4:30pm) por llamada a 419-330-2669 (opción #2).

Obligatorio para el Procesamiento:

  • TODAS las preguntas deben estar contestadas.
  • Enumera todos los miembros de familia que viven en la casa con el paciente, sus edades, y su relación
    al paciente
  • Todas las líneas de INGRESOS deben estar llenadas (incluye 3 meses y/o 12 meses) antes de la fecha del
    servicio
  • Copias del ingreso actual y los impuestos del año previo
  • SI se declara CERO INGRESOS, usted DEBE incluir una declaración de cómo está sobreviviendo
    financieramente
  • La solicitud debe estar FIRMADA y FECHADA POR EL PACIENTE a menos que el paciente es un dependiente/ ha fallecido/ tiene un poder notarial.

Pedido adicional: (se puede solicitar para más programas financieros)

  • Ha solicitado Medicaid
  • Adjunte copias actuales de todas las facturas médicas (Médicas, Recetas, Dental y Visión)
  • Deuda a Ingresos
  • ¿Usted tiene una cuenta HSA (cuenta de ahorros para la salud) o una cuenta FSA (cuenta flexible de gastos)? Usted debe proveir el extracto más reciente mostrando el saldo disponible
Miembros de la familia HCAP Caridad
1 15,060 30,120
2 20,440 40,880
3 25,820 51,640
4 31,200 62,400
5 36,580 73,160
6 41,960 83,920
7 47,340 94,680
8 52,720 105,440

Fecha de servicio 01/17/2024 – 01/16/2025
Añada $5,380 por cada persona adicional si la unidad de familia tiene más de 8 miembros.

Miembros de la familia HCAP CARIDAD 300% FPL 400% FPL
1 15,650 31,300 46,950 62,600
2 21,150 42,300 63,450 84,600
3 26,650 53,300 79,950 106,600
4 32,150 64,300 96,450 128,600
5 37,650 75,300 112,950 150,600
6 43,150 86,300 129,450 172,600
7 48,650 97,300 145,950 194,600
8 54,150 108,300 162,450 216,600

Fecha de servicio 1/17/2025 – Presente
Añada $5,500 por cada persona adicional si la unidad de familia tiene más de 8 miembros.

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